Cotización - DominguezLab

Formulario de Cotización

Estimado Cliente:

Solicitamos a Uds. completar el siguiente formulario con la información de su producto con el fin de brindar el mejor asesoramiento posible en función a los servicios que prestamos.

Si usted tiene dudas en algún punto no dude en comunicarse con nosotros.

Nombre y Cargo *

Empresa que solicita la cotización *

Email *

Estudio a Cotizar *
Puede elegir más de una opción.

Bioequivalencia/Biodisponibilidad comparadaBioexención por BCSBioexención por proporcionalidad de dosisOtros

Principio Activo *

Nombre Comercial del Medicamento en Estudio

Forma Farmacéutica y Dosis *
(Ej.: comprimidos recubiertos de 5mg, cápsulas, inyectables 50UI/ml, etc).
* Colocar todas las dosis comercializadas.

Tipo de Liberación *
(Ej.: inmediata, modificada, etc.)

Medicamento de Referencia (si lo conoce)

Laboratorio Elaborador del Medicamento de Referencia (si lo conoce)

Alcance del estudio (fines regulatorios, piloto para desarrollo, voluntario) *

Autoridad/es Sanitaria/s donde se presentará (si corresponde)

Otras autoridades sanitarias de interés

Por último nos gustaría saber ¿Cómo nos conociste?

Recomendación Búsqueda online Seminario/Feria/Congreso Página Web de la Autoridad SanitariaOtro (especifique)

Observaciones